当前位置： 铅中毒事件 > 识诊急性铅中毒 > 临床营养学基础知识普及9内分泌与代谢疾病
当前位置： 铅中毒事件 > 识诊急性铅中毒 > 临床营养学基础知识普及9内分泌与代谢疾病
第九章内分泌与代谢疾病的营养治疗
第一节糖尿病
糖尿病是遗传因素与环境因素长期共同作用而导致的一种慢性、全身性、代谢内分泌病，其基本病理生理为胰岛素绝对或相对分泌不足和胰升糖素活性增高，所引起的糖类、脂类、蛋白质以及水和电解质的代谢紊乱。其主要特点是高血糖及糖尿，临床上可出现多饮、多尿、多食和疲乏等症状,糖尿病控制不佳者，容易并发酮症酸中毒、低血糖昏迷等急性并发症，以及心、脑、下肢血管、肾脏、眼底、神经等慢性并发症。
目前，全世界糖尿病患病率都在增加，尤其是从穷到富的发展中国家，我国正处在这样一个阶段。本病多见于中老年，患病率随年龄而增长，自4岁后明显上升，至60岁达高峰。脑力劳动者患病率高于体力劳动者，城市居民高于农民，超重者（BMI≥4）患病率倍于体重正常者。民族中以回族患病率最高，汉族次之，其它少数民族与汉族相仿。据流行病学统计，全国0岁以上人群糖尿病患病率年为1.0%左右，年为.0%，年达.%，年增长率在0.1%左右。目前我国已有万糖尿病病人，其中绝大多数属型。我国糖尿病患病率急剧增加的主要原因是生活水平提高，生活方式现代化，体力活动减少，营养过剩及人口老龄化等。
一、诊断标准
目前采用年ADA/WHO糖尿病诊断标准（表1），ADA为美国糖尿病协会，WHO为世界卫生组织。
表1糖尿病诊断标准
注：
①空腹：指至少8小时内无任何热量摄入。
②随意血糖浓度：指餐后任一时相的血糖浓度。
③OGTT：口服葡萄糖耐量试验（口服相当于7g无水葡萄糖的水溶液）。
④糖尿病症状：多尿、多饮和无原因的体重减轻。
⑤初诊糖尿病时可采用上述三种指标，但不论用哪一种都须在另一天，采用静脉血，
以三种指标中的任何一种进行重复确诊。
二、病因和分类年ADA/WHO糖尿病分类为：
1．1型糖尿病（β细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足）（见6章第节）
．型糖尿病，胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍
．特殊型糖尿病
4．妊娠糖尿病
三、饮食治疗的目的目前糖尿病尚不能根治，但可采用多种方式综合治疗，其中包括：糖尿病教育、饮食治疗、心理疗法、运动疗法、药物治疗和血糖监测。一些患者采用单纯饮食疗法配合餐后运动即可取得较好的疗效。口服降糖药或注射胰岛素的患者，也应坚持饮食疗法，因为合理的膳食是防治糖尿病的基础。糖尿病饮食治疗的目的：
1．提供符合生理需要的营养，改善健康状况（包括孕妇、乳母、儿童、青少年、成人和老人）。
．纠正代谢紊乱，使血糖、血脂尽可能接近正常生理水平。
．预防和治疗低血糖、酮症酸中毒等急性并发症。
4．防止或延缓心脑血管、肾脏、视网膜、神经系统等慢性并发症的发生和发展。
四、营养治疗的原则（一）型糖尿病病人的营养要求：1．能量要求达到或维持理想体重。计算理想体重国际上多用体重指数（bodymassindex，BMI）来表示，其单位为kg/m。体重指数（BMI）=体重（kg）〔身高(m)〕WHO建议BMI以18.～为正常，＜18.属于偏瘦或消瘦，＞属于超重或肥胖。通常还可用公式：理想体重(kg)=身高(cm)－10在此值±10%以内均属正常范围,低于此值0%为消瘦,超过0%为肥胖。糖尿病人每日应进的能量,可参考表。表糖尿病人每天每公斤理想体重所需能量〔kJ（kcal）〕在临床实践中,要根据患者的年龄、性别、病程、有无并发症等进行调整,强调个体适应。不论消瘦或肥胖，均不利于健康.。肥胖对糖尿病危害很大,因肥胖者脂肪细胞变大,细胞膜上受体密度减少,对胰岛素的敏感性降低,势必加重胰岛负担。肥胖者往往伴有高血压或高脂血症,所以不论从预防或治疗的角度,都需要合理控制能量,使患者达到适宜或理想体重,这是首要的治疗措施。
．蛋白质蛋白质所供能量应占全日总能量的1%～0%。也可按每日每kg理想体重给予1g蛋白质计算。对于消瘦且病情控制不理想者,每日每公斤理想体重可给予蛋白质1.~1.g。蛋白质的来源,动物性食物约占1/,植物性食物除谷类之外,还可选用黄豆及其制品，提倡荤素搭配，多种植物性食物混合使用,充分利用蛋白质的互补作用,以提高生理价值。．脂类为控制体重，延缓心脑血管病的发生与发展，脂肪提供的能量应小于全日总能量的0%，其中：（1）饱和脂肪酸（S）：饱和脂肪酸摄入过多，可升高血浆胆固醇与低密度脂蛋白，导致动脉粥样硬化。目前主张由S提供的能量应小于总能量的10％，应少吃富含S的食物，如肥肉、猪牛羊脂、禽类的皮下脂肪、黄油、奶油、可可油、椰子油、棕榈油等。（）多不饱和脂肪酸（P）：多不饱和脂肪酸能降低血浆胆固醇与低密度脂蛋白，过去曾用P／S值来评估膳食中脂肪酸的比例，但S中既包括升高LDL的饱和脂肪酸，又包括对LDL无影响的中性脂肪，在实践中难以区分，且容易给人以P摄入越多越好的误解,故目前不推荐用此值。近期研究表明，P容易产生自由基，且大量摄入P在降低LDL的同时，HDL也降低，故目前主张P应占总能量的10%。含P丰富的食物，n－6系列的植物油有玉米油、芝麻油、豆油、花生油、葵花子油等，n－系列的有豆油、菜籽油、亚麻籽油、核桃及深海鱼油等。（）单不饱和脂肪酸（M）：据目前多数研究报道，单不饱和脂肪酸降低血浆胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白的作用与多不饱和脂肪酸相似，而适当提高M所占热比，无HDL降低的副作用。流行病学调查发现，食橄榄油较多的居民，冠心病发病率较低，因橄榄油中油酸含量达8％，而油酸属于M。故目前主张S：M：P＝1：1：1。可适当减少S所占热比，以M代替S。含M丰富的食物有橄榄油、茶油、花生油及低芥酸菜子油等。（4）膳食胆固醇：如长期、较大量地摄入富含饱和脂肪酸和胆固醇的食物，易导致高脂血症和动脉粥样硬化。富含胆固醇的食物有动物内脏、脑、肝、肾、鱼子、蛋黄、墨鱼、鱿鱼等。膳食胆固醇每日摄入量以小于00mg为宜。4．碳水化合物（1）碳水化合物产热应占全日总能量的0%～60%。（）全日碳水化合物总量及其分配应尽可能保持恒定。即每日早、中、晚餐及加餐中，所含碳水化合物的量应近似。（）血糖生成指数在糖尿病治疗中的应用血糖生成指数（glycemicindex,GI）是食物的一种生理学参数，是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，它表示含0g有价值的碳水化合物的食物和相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为小时）体内血糖应答水平百分比值，公式表示如下：GI＝含有0g碳水化合物的食物的餐后血糖应答/0g葡萄糖（或白面包）的餐后血糖应答×餐后血糖应答值一般用血糖应答曲线下的面积来表示。一般认为：当血糖生成指数在以下时，该食物为低GI食物；当血糖生成指数在~7之间时，该食物为中等GI食物；当血糖生成指数在7以上时，该食物为高GI食物。了解食物的血糖生成指数，合理安排膳食，对于调节和控制人体血糖水平发挥着重要作用。GI可用于对糖尿病患者、高血压病人和肥胖者的膳食管理。高GI食物进入消化道后，消化快，吸收完全，葡萄糖迅速进入血液；低GI食物在消化道停留时间长，释放缓慢，葡萄糖进入血液后峰值低，下降速度慢。医院营养科和内分泌科共同研究了我国常用4种食物的血糖指数。由于血糖指数受食物种类、物理特性、加工方法、单独或混合使用等多种因素的影响，所得数据不尽相同。如将葡萄糖GI定为.0，则果糖为.0、熟香蕉.0、蜂蜜7.0、蔗糖为6.0、麦芽糖10.0、馒头（富强粉）88.1、大米饭8.、小麦面条81.6、煮红薯76.7，梳打饼干7.0、小米饭71.0、大米粥69.4、全麦面包69.0、二合面窝头64.9、小米粥61.、荞麦面条9.、玉米面粥0.9、黑米粥4.、大麦粒（煮）.0、胡萝卜71.0、煮土豆66.4、山药1.0、蒸芋头47.7、藕粉.6、土豆粉条1.6、绿豆7.、豆腐干.7、大豆18.0、酸奶（加糖）48.0、全脂牛奶7.0、西瓜7.0、菠萝66.0、芒果.0、香蕉.0、猕猴桃.0、葡萄4.0、柑4.0、李子4.0、苹果6.0、梨6.0、桃8.0、柚子.0、樱桃.0。因果糖的血糖指数仅为.0，乳糖为46.0，故简单糖类如牛奶中的乳糖，水果中的葡萄糖、果糖以及少量甜食并非绝对禁忌，但应计算在全日碳水化合物总量及各餐分配数量之内，不得超量。（4）膳食纤维存在于食物中的各类纤维统称为膳食纤维，根据其水溶性不同，可分为不溶性与可溶性两类。不溶性纤维可缩短食物在肠道通过的时间，增加粪便量及排便次数，稀释大肠内容物，防治便秘，预防结肠癌；可溶性纤维在降低血浆胆固醇，控制餐后血糖方面的效果优于不溶性纤维。过去曾主张糖尿病患者需摄入高纤维膳食，但部分患者对高纤维不耐受，有腹泻等消化道症状，且膳食纤维摄入过多，也影响对钙、磷等矿物质的吸收。我国年推荐的适宜摄入量为每日0.g，故目前主张糖尿病病人与健康人一样，每日摄入0～g膳食纤维。富含膳食纤维的食物有麸皮、粗粮、豆类、魔芋精粉、海带、木耳、绿叶蔬菜等。．矿物质和维生素矿物质及维生素要求达到"中国居民膳食营养素参考摄入量"的标准。特别是某些与糖尿病关系密切的营养素，更应供给充足。如为防止继发性骨质疏松和神经病变，钙及维生素B族的摄入应充足；锌与胰岛素活性有关，动物和人缺锌时可观察到葡萄糖耐量下降，故膳食中不应缺乏；三价铬是葡萄糖耐量因子的中心活性成分，不少动物实验和临床研究表明，饮食中适当补充三价铬或含铬化合物可改善糖耐量、降低血糖、血脂及改善组织对胰岛素的敏感性，对缺铬患者的疗效更为显著。故应供给糖尿病患者平衡膳食，尽量从天然食品中补充硒、铜、铁、锌、锰、镁等矿物质及维生素E、维生素C、β－胡萝卜素等维生素。（二）糖尿病病人的合理膳食计划1.确定全日能量的供给量及三大营养素比例。这是糖尿病营养治疗的首要原则，根据患者的年龄、性别、身高、现实体重、劳动强度、有无并发症等确定能量供给量,用简易公式找出患者的理想体重,参考表18－，计划患者每日所需能量。在总能量确定后,下一步对三种供能营养素进行分配。举例：患者女性,60岁,身高cm,体重6kg,理想体重为64kg,体重属正常范围。此患者每日所需能量：kcal×64(kg)=kcal三大营养素：蛋白质占1%,脂肪占0%,碳水化合物占%。蛋白质×1%÷4=60g(近似值)脂肪×0%÷9=g(近似值)碳水化合物×%÷4=0g(近似值).按"食品交换份"中各类食品能量及营养素的含量设计食谱（表）。表食品交换份表四大类(八小类)食品的能量及三大营养素含量表4该患者全日可用食品类别及份数
.将全日总能量按1/、/、/的比例，分配于三餐及加餐：
早餐：牛奶g咸面包g拌莴笋0g
午餐：瘦肉g豆腐丝0g圆白菜丝g拍拌黄瓜10g米饭(米g)烹调油10g
加餐：橘子(带皮00g)
晚餐：卤牛肉7g鸡蛋0g拼盘炒油菜00g馒头(面0g)小米粥(小米0g)烹调油1g
4.为了保证食谱中的食物多样化，糖尿病患者可在"各类食品的交换表"中（表18－至18－11），按照其宗教信仰、饮食习惯、经济条件、食品供应等，选择个人喜爱的食品。"交换表"中各类食品的每1份"交换份"，大致可提供能量90kcal，便于掌握与估算。
表等值谷薯类交换表
每份谷薯类供蛋白质g碳水化合物0g能量90kcal
表6等值蔬菜交换表每份蔬菜供蛋白质g碳水化合物17g能量90kcal
表7等值肉蛋类食品交换表每份肉蛋类供蛋白质9g脂肪6g能量90kcal
表8等值大豆类食品交换表每份大豆类供蛋白质9g脂肪4g碳水化合物4g能量90kcal
表9等值奶类食品交换表每份奶类供蛋白质g脂肪g碳水化合物6g能量90kcal
表10等值水果类交换表每份水果供蛋白质1g碳水化合物1g能量90kcal
表11等值油脂、硬果类食品交换表每份油脂类供脂肪10g能量90kcal
.《中国居民膳食指南》以及《中国居民平衡膳食宝塔》的原则,均适用于糖尿病人,如食物多样、多吃蔬菜、常吃奶类豆类、少吃肥肉或荤油、保持适宜体重、吃清淡少盐的膳食等，都带有普遍指导意义。唯在食物的数量上，须强调个体适应。
6.餐次安排要合理,为了减轻胰岛负担,使之正常分泌胰岛素,糖尿病人至少一日三餐,并要求定时定量。注射胰岛素或易出现低血糖的患者,还可有~次加餐,在全日食物总量不变的前提下,从正餐中匀出部分食物留作加餐用,这是防治高血糖或低血糖的行之有效的措施。加餐的食物要搭配均匀,最好含有碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养素,特别是睡前加餐,蛋白质食物经过糖异生作用,对防治夜间可能出现的低血糖有利。7.甜味剂分为两类，一类不含能量，如蛋白糖、糖精、甜叶菊等，另一类含有能量，如木糖醇、果糖等，应计算在总能量之内。8.关于饮酒：酒对血糖的影响不但取决于饮酒的量，还取决于是否与食物共进，空腹饮酒易出现低血糖。患者病情稳定后，在医生的指导下可饮少量酒。一个酒精单位为60ml啤酒、10ml果酒或40°的白酒4ml。患者是否可以饮酒，每次饮多大量，应根据患者的病情，由医生及营养师具体指导，糖尿病妊娠或并发胰腺炎、高甘油三脂血症及肾病者不应饮酒。五、合并急重症时的营养治疗糖尿病患者有发烧、感染、手术前后等急性应激及发生急性代谢并发症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷、高血糖高渗非酮症昏迷时，营养师应配合临床积极抢救病人，密切监测血糖等各项生化指标，根据病情变化，随时调整营养支持方案。1．需给予患者清流食或全流质饮食时，每日经口可供给g左右的碳水化合物，需平均分配于正餐及加餐之中，不必过分限制简单糖的摄入。因流食热量低，营养素供给不充足，应配合胃肠外营养支持。．手术后，在病情允许的情况下，应鼓励患者尽早进食。从流食逐渐过渡到半流食、软饭和普通饭，以保证能量及营养素的供应。．有发烧、感染等分解代谢增高的情况时，每日能量供给为~kcal/kg，如肝、肾功能正常，蛋白质每日可供给1.0~1.g/kg。能量及三大营养素的供给应适度，密切监测血糖的变化，及时调整饮食治疗方案。4．采用肠内或肠外营养支持时，一般选择含碳水化合物8%～40%的配方。六、糖尿病肾病目前，低蛋白饮食在糖尿病肾病中的作用还没有统一的认识。有研究报道，将蛋白质限制在0.8g/kg.d，有减少蛋白尿、保护肾功能的作用。并观察到低蛋白饮食对型糖尿病合并糖尿病肾病有延缓肾功能恶化和改善糖代谢的作用。故多数学者认为蛋白质摄入量应控制在0.8g/kg.d，如肾功能继续恶化，可限制至0.6g/kg.d。有人观察到大豆食品可降低餐后血糖，降低血脂，增加胰岛素的敏感性。有研究显示，用大豆蛋白代替动物蛋白，有减少蛋白尿和减轻肾脏高滤过状态的作用，能延缓糖尿病肾病肾功能恶化的进程。以上作用估计与大豆富含膳食纤维、血糖指数较低，还含有异黄酮及大豆低聚糖等有益于人体健康的成分有关。大豆及其豆制品在治疗糖尿病肾病中的作用正受到人们的广泛转载请注明：http://www.qianzhongdushijian.com/jdsz/6348.html
