一、问诊概论
问诊，是医者通过询问患者或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。问诊的目的在于充分收集其他三诊无法取得的与辨证关系密切的资料。如疾病发生的时间、地点、原因或诱因以及治疗的经过、自觉症状，既往健康情况等。这些常是辨证中不可缺少的重要证据之一，掌握了这些情况有利于对疾病的病因、病位、病性作出正确的判断。故问诊实乃四诊中最重要者。清·王燕昌曰：“因，乃病之由来也。问明病因，然后切脉、问证，望其形体之强弱、容色之枯润，闻其声音之巨细、呼吸之缓急，则是据其病因，参合望、闻、问、切四法，虽一脉有笼统，或反形，或闭伏，而病情已得于五法中矣,指下之疑自释也”。（《王氏医存》）
我国几千年的传统中医从开始的那天起，就一直在争议、争鸣、和自我扬弃中发展壮大。直到今天，相关中医理论在学术上和临床运用的经验之争仍没有停止。很多人对几千年中不断发展，不断自我完善的传统中医还有认识上的误解和误区，而现今中医临证有些误区反而越来越多，在中医门诊不时的可以见到这样的病人，一言不发，伸出胳膊，必须让医生说出哪里不好，患了什么病？搞的很多医生非常头疼。《世补斋医书》曰：“有必待问而知之者，安得以不问为高？即如脉以合病，而病者之于医，但令切脉。夫寒热表里，此可以脉得之。然一脉关数证，得此脉矣，所病之证，仍不能以脉知也。故医者不可以不问，病者不可以不说”。清·周学海曰：“世道不古，以问为末，抱病不惟不言，虽再三询叩，终亦不告，反诋医拙；甚至有隐疾困医者，医固为所困矣，身不亦为医所困乎？”（《形色外诊简摩》）。先贤所述，其实质是说病人前来就诊时，因对中医诊疗过程的误解，根本不配合治疗，一言不发，就要医生给其诊断或者说是猜病。虽非歹意，但亦足以误事。当然亦有极少数的不明所以而盲目的贬毁医生者。
往往接受过正规教育的医生，尤其不善于处理这样的问题。不可否认，“脉诊”是中医的特色，也是必不可缺少的一项诊疗，但往往被选择性忽略的是，中医诊断在两千多年前就是“望、闻、问、切”这四种手段，而不是单单一个切脉。并且要求医生平日勤奋治学，临证竭尽心力。遣方给药，务求四诊合参，精详辨证，现代甚至要求结合西医的完整的理化检查，不可稍有疏漏。清代名医唐笠山《吴医汇讲》曰：“病认不真，则静坐思之，总於望、闻、问、切四者中搜求病机，必有得心之处，胸中了了，用药方灵。若终於疑惑，而勉强投方，窃恐误人性命”。《形色外诊简摩》载：“虽然为医者，亦须贵乎自学，大率诊视已毕，不可便指病名，发言率易，须从所得脉象说起，广引经说，以为证据，渐渐说归病证，务要精当确实，不可支离狂妄；说证已毕，然后徐徐问其所苦，或论说未尽，患者已一一详告，却以彼所说校吾所诊，或同或异，而折衷之。如此，则彼我之间，交相符契，必收全功”。
故问诊在疾病的诊察中具有重要意义。是临床诊察疾病的第一步，它可以弥补其它三种诊察方法之不足。在疾病的早期或某些情志致病，病人只有自常见症状，如头痛、失眠等，而无明显客观体征，问诊就尤为重要。它能提示病变的重点，有利于疾病的早期诊断。正确的问诊往往能把医生的思维判断引入正确的轨道，有利于对疾病作出迅速准确的诊断。对复杂的疾病，也可通过问诊为下一步继续诊察提供线索。一般说来，病人的主观感觉最真切，某些病理信息，目前还不能用仪器测定，只有通过问诊才能获得真实的病情，在辨证中，问诊获得的资料所占比重最大，其资料最全面，最广泛。
二、问诊的方法
问诊时要做到恰当准确，简要而无遗漏，应当遵循以下原则：
（一）确定主诉：围绕主诉进行询问：
问诊时，应首先明确病人的主诉是什么。因为主诉反映的多是疾病的主要矛盾。抓住了主诉，就是抓住了主要矛盾，然后围绕主要矛盾进行分析归纳，初步得出所有可能出现的疾病诊断，再进一步围绕可能的疾病诊断询问，以便最终得出确定的临床诊断或印象诊断。
（二）问辨结合：边问边辨：
门诊时，不是全部问完之后再综合分析的，而是一边问，一边对病人或陪诊者的回答加以分析辨证，采取类比的方法，与相似证中的各个方面加以对比，缺少哪些情况的证据就再进一步询问那些方面，可以使问诊的目的明确，做到详而不繁，简而不漏，搜集的资料全面准确。问诊结束时，医生的头脑中就可形成一个清晰的印象诊断或结论。诚如周学海所云：“按医者当问之事甚多，必须诊得脉真，然后从脉上理路问去，方得就绪。若海概问之，庸有当乎？无怪令人相轻也。《内经》曰：明知逆顺，正行无问。又曰：仅熟阴阳，无与众谋。是又有以问为戒者，盖病家所答，往往依违影响，未可尽信也。若不能明知与谨熟也，而徒以不问为高，虽告之而厌弃焉。忽视人命，其罪又当何如耶”？（《形色外诊简摩》）
临床问诊时，为了达到预期的目的，还应注意以下几点。
1、医生要注意力集中，抛去其它杂念，认真询问，并闻言观色，了解病家是否有不尽言处。如清代状元徐文元曾言：“近世以来，多秘所患而求诊，以此验医者之能否，医亦不屑下问，孟浪一诊，以自挟其所长。病家从前误药，或饮食居处有所讳诲，虽问之而不以尽告，遂至索病于冥漠之间，辨虚实寒热于疑似之顷，医不幸而失,终不肯自谓失也，则巧饰遂非以全其名，至于不救，则曰难治。经云问其所欲五味，以知其病之所起所在者，果何意邪？受病之因，千般万状，自非委曲寻问，则以意治疗，岂不谬误”！（《杏苑生春》）
2、医生态度要和蔼可亲，语言要通俗易懂，不用医学术语去问，以取得患者的信任和合作，必要时启发患者回答，但要避免暗示，以求病情真实。
3、对于危重病人，要以抢救为先，急则治标，对症治疗，不要先求确诊再行治疗，以免贻误时机，造成医疗事故。
4、倘若偶逢求诊患者不配合问诊的治疗程序和方法，须循循善诱，耐心解释及说理，为医者切不可急躁恚怒，当详细讲清楚四诊合参，甚至中西医结合对诊断和治疗的重要性，以期获得患者配合，最终取得满意疗效。清·冯兆张曰："第今病家，惟令切脉，以试医家知否。殊不知寒热虚实在于经络，可以切脉而知，若得病之由及所伤之脉，岂能以诊而悉知乎？故医者不可不问其由，病者不可不说其故。苏东坡日:吾疾必尽告医者，使胸中了然，然后诊脉，疑似不能惑也。吾求愈疾而已，岂以困医为事哉"！（《冯氏锦囊秘录》）
三、问诊的具体内容
（一）问一般项目
问一般项目，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚否、籍贯、及单位住址等。询问和记录一般项目，可以加强医患联系，追访病人，对患者诊治负责。同时也可做为诊断疾病的参考。性别不同，则疾病不一。男子可有遗精、早泄、阳萎等病；妇女可有经、带、胎、产等病。年龄不同，发病亦多有不同，如麻疹、水痘、百日咳等病多见于小儿。同一疾病，因年龄不同而有虚实差异。一般来说，青壮年气血充足，患病多实证；老年人气血衰，患病多虚证。问职业可帮助了解某些病的病因，如水中作业，易中湿邪，还可了解某些职业病，如铅中毒、硅毒等。问其婚否？女子已婚可了解有无妊娠、妊娠病及生产史，男子已婚可有男性机能衰退与过亢等病。问籍贯、住址可以了解地方病，如云贵川湘之饮食，颇多辛辣燥竭；又如北方及沿海之域之饮食，颇多钠盐等等。以上这些都是诊断及治疗上的重要参考资料。
（二）问主诉和病史
1、主诉：主诉是患者就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要症状及其持续的时间。主诉通常是患者就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾。准确的主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别，病情的轻重缓急。并为调查、认识、分析、处理疾病提供重要线索，具有重要的诊断价值。主诉包括不同时间出现的几个症状时，则应按其症状发生的先后顺序排列。一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个，不能过多。记录主诉时，文字要准确、简洁明了，不能繁锁、笼统、含糊其词；不能使用正式病名做为主诉；不能记录疾病演变过程。
2、现病史
现病史包括：疾病（主诉所述的疾病）从起病之初到就诊时病情演变与诊察治疗的全部过程，以及就诊时的全部自觉症状。
起病情况：要询问起病的环境与时间，自觉有否明显的起病原因或诱因，是否有传染病接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时病情演变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况，症状的性质、部位、程度有无明显变化，其变化有无规律性，影响变化的原因或诱因是否存在，病情演变有无规律性，其总的趋势如何？
诊察治疗过程：要询问起病之初到就诊前的整个过程中所作过的诊断与治疗情况。疾病初起曾到何处就医？作过何种检查？检查结果如何？诊为何病？作何治疗？服用何药物，以及剂量、用法、时间、效果如何？有否出现其它不良反应等。以上都应重点扼要地加以记录。现在症状：要询问这次就诊的全部自觉症状，这是问诊的主要内容。
现病史，是整个疾病史的主要组成部分，了解现病史，可以帮助医生分析病情，摸索疾病的规律，为确定诊断提供依据方面有着重要意义。问发病时间，往往可以判断目前疾病的性质是属表还是属里，是属实还是属虚。问发病原因或诱因，常可推测致病的病因与疾病的性质，如寒热湿燥等。有传染病接触史，常可为某些传染病的诊断提供依据，如白喉、麻诊、痢疾等。问清疾病的演变过程，可以了解邪正斗争的情况。对机体正气的盛衰、预后的良恶等情况作出初步的判断。问清疾病的诊察治疗过程，可为目前疾病诊断提供依据，为进一步提供线索，也是决定治疗的重要参考。
3、既往、生活、家族史
（1）既往史：既往史包括既往健康状况，曾患过何种主要疾病（不包括主诉中所陈述的疾病），其诊治的主要情况，现在是否痊愈，或留有何种后遗症，是否患过传染病。有无药物或其它过敏史。既往的健康与患病情况常常与现患疾病有一定的联系，可作为诊断现有疾病的参考。
（2）生活史
生活史包括患者的生活习惯、饮食嗜好、劳逸起居、工作情况等。还应询问精神状况如何，是否受到过较大精神刺激。并问其生活习惯，饮食嗜好，有无烟酒等其它嗜好。妇女应询问月经及生育史。工作劳逸，应询问劳动性质、强度、作息时间是否正常等。生活史中的生活经历、习惯、工作情况等社会因素对病人的疾病都可能有一定的影响，分析这些情况可为辨证论治提供一定的依据。饮食的嗜欲，常可导致脏气的偏胜偏衰。精神状态的变化，常常是引起某些情志病的原因。过劳易伤肾，久逸易伤脾，起居失常，多扰动于心而出现各自的疾病反应。
（3）家族病史
家族病史，是指患者直系亲属或者血缘关系较近的旁系亲属的患病情况，有否传染性疾病或遗传性疾病。许多传染病的发生与生活密切接触有关。
（三）问现在症状
问现在症状是问诊的重中之重，是指询问患者就诊时的全部症状。症状是疾病的反映，往往是临床辨证的最主要根据。通过问诊掌握患者的现在症状，可以了解疾病目前的主要矛盾，并围绕主要矛盾进行辨证，从而揭示疾病的本质，对疾病作出确切的判断。
例如临床辨证论治时的问疼痛：疼痛是临床上最常见的一种自觉症状，患病机体的各个部位皆可发生。疼痛有虚实之分。实证疼痛多因感受外邪，或气滞血瘀，或痰浊凝滞，或食积、结石等阻滞脏腑经络，闭塞气机，使气血运行不畅所致，即所谓“不通则痛”。虚证疼痛多因阳气亏虚，精血不足，脏腑经络失养所致，即所谓“不荣则痛”。由于导致疼痛的病因、病机不同，疼痛的性质、特点亦各异。因而，询问疼痛的性质、特点，可以辨别疼痛的病因与病机。
细述举例：⑴胀痛指疼痛兼有胀感的症状，常表现为部位不固定，时发时止，受情绪波动影响，嗳气、矢气后减轻，是气滞作痛的特点。⑵窜痛指疼痛部位走窜不定，或攻冲作痛的症状，如胸、胁、院、腹等处的窜痛，亦多因气滞所致。⑶刺痛指疼痛如针刺刀割，常表现为部位比较固定，夜间尤甚，如胸、胁、脘、腹等部位刺痛，多是瘀血阻滞，是瘀血致痛的特点。⑷固定痛指疼痛部位固定不移的症状。若胸、胁、院、腹等处固定作痛，多是瘀血为患。⑸游走痛指疼痛部位游走不定的症状，如四肢关节的游走痛，常见于痹病，多因风邪偏胜所致。⑹冷痛指疼痛有冷感而喜暖的症状，因寒邪阻滞经络所致者为实证；因阳气亏虚，脏腑、经络、肢体失于温煦所致者为虚证。⑺灼痛指疼痛有灼热感而喜凉的症状。火邪窜络所致者为实证；阴虚火旺所致者为虚证。⑻绞痛指痛势剧烈，如刀绞割的症状。多因有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。⑼隐痛指疼痛不剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休的症状。多因阳气不足、精血亏虚，脏腑经络失于温养所致。⑽重痛指疼痛兼有沉重感的症状。多因湿邪困阻气机所致。由于湿性重浊黏滯，故有沉重而痛的感觉。⑾酸痛指疼痛兼有酸软感的症状。多因湿邪侵袭肌肉、关节，气血运行不畅所致，亦可因肾虚骨髓失养引起。⑿掣痛指抽掣牵引作痛，由一处连及他处的症状，也称引痛、掣痛。多因筋脉失养，或筋脉阻滞不通所致。
一般而言，凡新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按，多属实证；久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，或痛而喜按，多属虚证。
因此，问疼痛，应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间及喜恶等。其实，中医先贤于问诊多有心得。如明·黄承昊《折肱漫录》曰：“夫痛而虚者，必喜按；痛而实者，必拒按；寒痛者，得温稍定；热痛者，饮冷稍安。中焦寒则气虚不运，或生痰饮者有之，或蓄瘀血者有之，或蛔虫上逆者有之；中焦热则气阻不行，或吐酸味者有之，或吐苦汁者有之，或食停蛔动者有之。如真知其为虚寒痛也，则塞因塞用以补之；真知其为实热痛也，则通因通用以泻之。虚寒而挟食、挟瘀、生痰生虫者，以温补药中消之逐之；实热而挟食、挟痰、吐蛔、呕酸者，以清凉药中攻之伐之。此治胃脘痛之成法也，倘神明变化，则存乎其人耳”！又如《医宗金鉴·妇科心法要诀》载：“腹痛经后气血弱，痛在经前气血凝”，直接明确的辨识痛经病机的虚实，并给临证指明补消论治用药之法。
中医临床问诊看似很容易上手，其实真正掌握问诊的方法、技巧、要点颇难，需要在临床不断的学习和积累经验。年青医生为求问得全面准确，无遗漏，尚可参考以张景岳“十问歌”及其问诊顺序。
附：《十问歌》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”
医院石志超全国名老中医经验传承工作室
大连中医药学会
〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓
大连中医药学会金州门诊公众平台
转载请注明：http://www.qianzhongdushijian.com/jdsz/6333.html
