当前位置： 铅中毒事件 > 胶质急性铅中毒 > 医学研究前沿信息报道2017年7月
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特殊人群该如何选择镇咳药物？
ASCO乐伐替尼有望成为晚期肝细胞肝癌一线治疗新选择？儿童小细胞低色素性贫血难道只是缺铁？问题的答案就在下面，看官不妨一探究竟吧~01
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患儿流涕发热、呼吸困难，只是呼吸道感染？NO！这是一例以「鼻塞伴流涕3天，呼吸困难2天」为主诉的2个月患儿，患儿5天前出现鼻塞、流涕、发热，医院给予「退热药」（具体不详）治疗无效，并出现明显哭闹、拒奶和呼吸困难。
入诊我院后，立即做了辅助检查，白细胞升高，胸片提示支气管肺炎改变，查体时却发现患儿有明显的吸气性三凹征，儿科医生们都知道，此时需要警惕急性喉炎！
因此，直接喉镜检查，发现咽喉壁明显隆起；急查颈部CT，显示咽喉壁软组织增厚组织增厚伴液化形成，考虑咽喉壁多发脓肿形成，呼吸道受压明显。
最终诊断为：咽喉壁脓肿
儿科医生如何避免漏诊此类病例？
呼吸道感染是儿科最常见的疾病，尤其是现在儿科医生短缺，门诊量大的情况下，当患儿合并下气道（支气管炎、肺炎）感染疾病，尤其容易干扰年轻医生们的诊断。很多情况下，没有亲自经历过，就无法在诊断时及时考虑到，年轻医生就是在不断的经历中成长的。对于此类病例，我们需要了解到以下几点：
婴幼儿咽喉壁脓肿的临床表现不典型，典型表现是吸气性喘鸣和呼吸困难，常被误诊为先天性喉喘鸣或急性喉炎；
咽喉壁脓肿常见金葡菌感染，部分患儿无发热（与患儿年龄、机体反应、免疫等有关）也可能病灶局限，容易被忽略而造成漏诊；
询问病史、查体时要仔细，患儿有吞咽困难、拒奶、吸气性呼吸困难，这是咽喉壁脓肿的特征性表现，婴幼儿哭闹，查体欠合作，不能完整的暴露咽喉壁，容易造成误诊；
临床思维要开阔，诊断疾病时不能只考虑常见病，而漏掉少见病[1]。
需要掌握的诊断要点是什么？
喉镜检查；
影像学检查：是咽后壁脓肿的重要诊断手段之一，早期颈部CT可表现为咽喉壁软组织普遍增厚，脓肿形成后，局部低密度影，且常位于一侧，同侧的咽旁间隙向外移位，脓肿内可见气液平面。
CT在诊断急性咽后壁脓肿方面较X线平片有很大的优越性,能准确区分脓肿及早期蜂窝织炎,准确显示病变的部位及累及范围,同时能够清晰显示颈部其他区域的病变特点及解剖结构关系,可以指导临床医师选择穿刺部位或切开排脓部位[3,4]。
该病例对儿科医生诊断有何帮助？
每一个病例都是一次教学，尤其是对年轻医生来说，病人是最好的老师，诊断时，我们需要掌握以下几点：
婴幼儿解剖生理特点（初生婴儿咽后间隙有8-10个淋巴结，3-8岁时逐渐萎缩、退化，故该病的好发年龄是3岁以下的婴幼儿，大儿童少见[2]），引起急性上呼吸道梗阻的部位和病因常见鼻咽和口咽部，如扁桃体周围（6月以下婴幼儿扁桃体未发育完成）和咽旁囊肿；咽喉壁软组织，如咽喉壁囊肿；如急性喉炎、咽喉部异物。
上呼吸道梗阻主要表现为吸气性呼吸困难，呼吸道部分梗阻时可听到喘鸣音（喘鸣音是鼻和气管之间的上呼吸道，因梗阻导致气道狭窄而形成的声音，而非气管、支气管形成），咽喉壁脓肿可常出现发热、声音嘶哑、吞咽困难；
婴幼儿咽后间隙中有多个可引流耳、鼻腔、鼻窦及咽部等区域的淋巴回流的淋巴结，这些部位感染很容易导致咽后淋巴结的急性化脓性炎症病变，引起咽喉壁脓肿。
每一次的诊治经历，每一次的经验总结，都是医生成长的必经之路。
参考文献：
[1]王文军.小儿咽喉壁脓肿误诊10例[J].中国社区医师·医学专业年第12期(第13卷总第期)
[2]LoftisL.Acuteinfectiousupperairwayobstructionsinchildren[J].SeminPediatrInfectDis,,17(1):5-10.
[3]CraigFW,SchunkJE.Retropharyngealabscessinchildren:clinicalpresentation,utilityofimaging,andcurrentmanagement.Pediatrics,,(6Pt1):-.
[4]ZhengY,WenDH,QiaoXM.Deepneckabscess:analysisof50cases.ChinJOtorhinolaryngolHeadNexkSurg,,40(1):60-63.
(作者：lizhen_小童鞋，来源：丁香园。)
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胰岛素怎么注射？如何选择部位？怎样减少疼痛？
如何正确注射胰岛素是内分泌科医生必备的技能。
教会患者正确注射胰岛素对于糖尿病血糖控制及相关并发症管理都是十分重要的环节。
如果注射不正确，极可能引起信息不对等甚至严重的后果。
胰岛素的注射步骤
首先，准备注射需要的物品，包括：胰岛素笔、足量的胰岛素、未使用过的新的胰岛素针、酒精棉、回收胰岛素针的专用盒子。
注射前，需清水或肥皂洗手以保持洁净，减少感染机会。
然后，打开胰岛素笔，将胰岛素装入胰岛素笔。用酒精棉擦拭胰岛素笔前端，晾干。调节胰岛素刻度以使胰岛素与胰岛素笔之间紧密接触没有空隙。
打开胰岛素针包装并将胰岛素针安装到胰岛素笔内，旋紧。
调节胰岛素笔量至2个单位，将针头直立朝上，轻弹以使气泡靠近针头，然后打出2个单位胰岛素以排出气泡。
注意：如果胰岛素是刚从冰箱中取出，需先待胰岛素至常温后，上下轻轻颠倒数次以使胰岛素均匀分布，然后再按上面步骤排出气泡。如果操作一次后仍然存在气泡，需重复此操作，直到没有气泡为止。
旋动胰岛素笔刻度以调好要注射的胰岛素剂量，然后在上臂外侧或肚脐周围或臀部外侧或大腿外侧的皮下处进行垂直注射（或80°～90°），注射需缓慢，注射后，将胰岛素笔维持当前位置约10秒后再拔出以防止胰岛素过多溢出。
注意：如何选择注射部位、如何减少注射疼痛等细节详见下面分述。
轻轻垂直拔出胰岛素笔后，将胰岛素针小心取下并放入回收专用盒子。
注意：已经使用过的胰岛素无需再低温保存，应常温（约25℃）保存。如果有血液或胰岛素从皮肤中溢出，用酒精棉轻轻擦拭即可。
胰岛素注射部位的选择
注射部位可供选择的有：上臂外侧、大腿外侧、肚脐周围、臀部外侧。
以上部位对胰岛素的吸收速度由快至慢依次为：肚脐周围、上臂外侧、大腿外侧、臀部外侧：
肚脐周围：拳头握紧盖住肚脐，这一范围内不注射。围绕这一拳头周围的上下左右区域进行注射。
上臂外侧：三角肌下的外、后侧，注意避开手肘和三角肌。
大腿外侧：避开腹股沟与内侧。
臀部外侧：外上1/4处。
注意：尽量规律性轮替注射部位以避免肿胀与皮下脂肪增生（如每周一早餐前注射大腿外侧、每周二早餐前注射肚脐周围等），每个注射部位的多次注射应间隔1～2个食指宽度以上。
胰岛素注射避免疼痛的技巧
插入胰岛素针的速度要快；
尽量不重复使用胰岛素针，每次都使用新的胰岛素针；
低温注射有刺激性，在常温下进行胰岛素注射，从低温中取出的胰岛素应室温放置至常温；
注射时保持肌肉放松，注射深度为皮下脂肪组织；
注射部位要轮替；
一定记得排空胰岛素管内的气泡；
等待酒精干以减少刺激。
(作者：王建华，来源：丁香园。)
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逢考必考：除颤操作这十大问题，你答的上来吗？
除颤仪作为一种抢救设备，大家对其分类、除颤部位、除颤的操作流程比较熟悉了，但可能是实战太少，在临床操作练习中，大家还是会有各种各样的疑惑；一旦遇上需要除颤的病人，往往手忙脚乱。
笔者查阅相关资料，咨询仪器工程师后，写个总结，希望对大家有个帮助。
1.除颤时，使用电池电还是交流电呢？
答：除颤仪可用交流电，也可用电池电。
电池装入除颤仪后，应充电24小时以保证电池达到容量。平时应将仪器与交流电电源相连接，以便在每次使用后充足电，否则将会降低电池容量与寿命。除颤电量来源于电池，蓄电池充电也应该充足，方能在紧急状态下随时实施紧急电击除颤。
2.先充电再将电极板放在除颤部位，还是先放在除颤部位再充电？
答：为了操作者和其他抢救者的安全，建议把电极板放在除颤部位后，再进行充电。
3.选择II导联还是Paddles导联？两者之间有区别吗？
答：使用除颤仪进行心电监测时，应选择II导联；如没用除颤仪监测病人的心律，当病人突发变化，判断需要除颤时，应立即调节导联为Paddles导联，这样可以方便充电除颤前，查看确定病人是否为室颤或无脉性室速。
选择Paddles导联后，只需要把两个电极板放在胸部位置上，就可查看病人的心律，比通过连接电缆导线和黏贴电极片，查看心律速度要快得多。
4.如何监测除颤仪的监护功能完好呢？
答：选择导联为Paddles导联，用双手分别接触胸骨和心尖部电极板，如果屏幕上显示出心电波形，说明除颤仪的监护功能是良好的。
5.双相波和单向波，电击能量分别如何调节？
答：首次电击除颤：单相波除颤J，双相波除颤-J或者器械厂商建议的能量。
随后再电击能量：单相波除颤J，双相波除颤可使用相同或较高的能量。
6.机内放电还是机外放电，练习时多少能量较为安全？
答：除颤操作练习时，充好的能量，需要把电极板归位后，再给予放电。如果不将电极板归位，就空放电的话，会损耗仪器。
练习时将设置充电能量为20J，如果机外空放电，可以将对仪器损耗降到最小。
7.多次除颤时，连续除颤还是除颤按压再除颤呢？
答：不能进行连续除颤，因为进行连续电击除颤会延误心肺复苏。
用1次高能量的电击即可消除高达90%的室颤，如果单次除颤后立马行2分钟心肺复苏，可很快恢复供给心肌氧需，所以我们应除颤后继续按压再评估，再决定是否进行二次除颤。
8.除颤仪到位后，是否还需等5个循环的心肺复苏？
答：根据年AHA最新指南指出：一旦除颤仪准备就绪，就应该立即停止心脏按压，给予直接除颤，不需要等待。当然在AED和除颤仪获取和准备过程中，是不能中断心肺复苏的。
9.除颤后，立即评估心律还是接着心肺复苏？
答：除颤之后，应该立即开始以胸外心脏按压为开端的心肺复苏，而不能去评估心律和触摸脉搏。
因为即使除颤成功的把患者的心律转复为灌注心律，患者的心脏仍需要一定时间才能建立起除颤后的有效循环，所以除颤后很少能立即触摸到脉搏。因大部分的心律经过除颤后，或是无脉搏电活动，或是心博停顿，所以应立即给予5个循环的心肺复苏，然后才检查心律或脉搏；或者直至有规律的心律出现（在给予通气停止按压时，发现监护出现心律）。
10.进行仪器检测，需核对仪器上的系统时间吗？
答：是的，每天检测都应拔除电源插头，进行除颤仪检测，以保证抢救时的顺利使用。还需要北京治疗严重白癜风的医院白癜风早期
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