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多囊卵巢综合征（PCOS）自年被首次描述以来，一直是生殖内分泌领域的热点问题。因其高度的临床异质性和复杂的病因机制，PCOS的诊断和治疗长期存在争议。在国际各种诊断标准和治疗共识的基础上，中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组也发布了根据中国数据资料的PCOS的诊断标准和治疗共识。但是在临床应用方面仍然存在一些争议和偏差。现对青春期PCOS的诊疗、PCOS的诊断标准和分型、PCOS合并不孕的诊疗规范进行述评。提出了对青春期PCOS诊断的慎用和合理的处理原则；解读了国内PCOS诊断标准的依据和按胰岛素抵抗程度分型的临床意义；强调了PCOS合并不孕的生活方式调整和三线治疗的规范和流程。
多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是育龄期妇女最常见的内分泌和代谢紊乱性疾病，这个人群的发病率为6%~7%。以排卵障碍、高雄激素血症，以及可能伴发的多囊卵巢（polycysticovary，PCO）为特征，在临床上表现为很高的异质性和远期的并发症风险。但是根据半个世纪以来的临床研究得出的共识，除针对临床症状的对症治疗，PCOS目前还无法自然“痊愈”，也没有任何一种药物和制剂可以一劳永逸地治疗持续性无排卵和月经不调。对症治疗的方案包括：诱导排卵帮助妊娠，降低血清雄激素水平和多毛症，改善糖耐量和代谢功能，预防远期并发症。因为PCOS的临床异质性以及诊断标准宽泛[1]，各研究的患者组之间存在较大差异，针对不同的年龄组、体质量指数（BMI）、并发症、遗传背景、内分泌特征的患者，治疗方案的选择也存在较大争议。长期以来，PCOS诊疗中的争议常常表现在以下几个方面：青春期PCOS的诊断和治疗原则，PCOS的分型与治疗方案的选择，PCOS合并不孕的治疗流程和规范等。这些有争议的问题常常也是PCOS诊疗中的难点和热点，需要更多循证医学的证据来支持和确立，使PCOS的诊疗既有标准化的共识，又有个体化的原则，取得更为良好的治疗效果。青春期PCOS的诊断和治疗年以来，PCOS鹿特丹诊断标准（简称鹿特丹标准）已广泛用于对PCOS的诊断，虽然一些作者也曾建议和推荐了一些青春期PCOS的诊断标准[2]，但至今未见国际权威性的青春期PCOS诊断标准的发布。重要的原因就是青春期女孩的下丘脑-垂体-卵巢轴还处在发育和建立中，是一个动态的变化过程。一些典型的PCOS的临床和生化表现在青春期女孩，常属于生理性特征。初潮后短暂的月经紊乱、卵巢的多卵泡现象以及轻度高雄激素血症，在正常范围内有较大变异[3]，很难与真正的PCOS相鉴别。虽然有研究统计约50%月经稀发的15岁女孩到18岁月经情况仍然不会改善，但是月经稀发也可能是青春期女孩常见的生理表现[4]。卵巢的超声图像也是个有争议的指标，青春期女孩多采用经直肠或外阴探头超声检查卵巢，主要鉴别点在于卵巢的髓质或间质部分的比例在生理性的青春期卵巢增加是不明显的。而临床或生化的高雄激素血症存在更大争议，例如多毛和痤疮，并不适合用成年白人妇女的Ferriman-Gallwey评分标准评价青春期的高雄激素表现。因为青春期PCOS的发病机制涉及胎源性和出生后生长方式的问题，所以那些在胎儿期暴露于母亲高雄激素血征、出生体质量过轻或过重继而生长方式失常、8岁前出现肾上腺初现的高雄激素体征、顽固的向心性肥胖的青春期女孩，应该考虑为未来PCOS的高风险人群，但是否就确诊为青春期PCOS，目前尚无统一的诊断标准。对有家族史、异常生长史以及肥胖体征的青春期女孩，可作为一个重要的综合线索鉴别潜在的PCOS患者。青春期还有一些和PCOS相近似的临床表现需要鉴别。例如需和高雄激素体征鉴别的器质性疾病，如Cushing综合征、先天性肾上腺皮质增生症（congenitaladrenalhyperplasia，CAH）以及分泌雄激素的卵巢或肾上腺肿瘤。好在这些临床疾病都很罕见，虽然轻症者和PCOS有些重叠，但典型患者不太难诊断。另一组需要鉴别的是持续性无排卵的青春期女孩，最常见的是下丘脑性闭经的患者。下丘脑性闭经是最常见的青春期月经异常，表现为低黄体生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和雌激素水平，但垂体对促性腺激素释放激素（GnRH）的反应性是存在的。在初潮后的2~3年内，这种闭经常是生理性的，但持续性的闭经伴卵巢和子宫发育不良多为基因突变所致。而多见的是继发于进食障碍、运动过度、情绪压力，以及药物作用的病理性闭经表现为低促性腺激素性低性腺激素性的闭经和无排卵[5]，这类年轻患者的卵巢超声常常为正常或多卵泡现象，非常容易误诊为PCOS。因为对青春期PCOS诊断标准的困惑，临床上许多妇科医师采用成人PCOS的诊断标准和治疗方案对青春期女孩进行处理，这是不明智的。在青春期使用短效避孕药的风险是对性腺轴发育的较长时间的抑制，对恢复和唤醒青春期排卵功能可能有不利的影响，特别是对那些低促性腺激素的女孩，在适当生活方式调整后，70%可自然恢复月经和排卵[6]。另外还要考虑到短效避孕药对脂质代谢和胰岛素抵抗的负面影响[7-8]，可能加重肥胖女孩的代谢紊乱症状。目前对青春期有PCOS高风险倾向的女孩，推荐的治疗主要还是适当减轻体质量和调整生活方式。控制饮食和坚持运动能有效逆转高雄激素血症和胰岛素抵抗[9]。严重者可加用二甲双胍。如伴有月经不调或闭经，可采用天然孕激素或低雄激素活性的孕激素制剂，每1~2个月进行撤药性出血，每次用药10~14d。一定低剂量的孕激素不会干扰下丘脑-垂体-性腺轴的自发性排卵的恢复，又可保护子宫内膜，进行周期性调经。对高雄激素血征表现明显，顽固性痤疮而美容治疗效果不好的病例，可短期使用含抗雄激素作用的孕激素的短效避孕药，一般以每个疗程3个周期为宜。孕激素撤药性出血试验阴性的患者表明其内源性雌激素水平过低，可适当加雌激素进行雌孕激素序贯治疗调经。这些调整可能需要较长时间，直到月经自然恢复，甚至直到有生育要求的年龄。PCOS的诊断与分型因为PCOS的临床表现是一个很宽的症状谱，所以对其诊断一直争议不断。目前国际上提出的诊断标准主要包括：美国国立卫生研究院（NIH）的NIH标准、欧洲生殖胚胎学会（ESHRE）-美国生殖医学学会（ASRM）的鹿特丹标准和美国雄激素学会（AES）的AES标准[10]。这些标准均围绕排卵功能异常、高雄激素和PCO制定的。但这几个标准的文献基础主要基于欧美人种，并不完全适合中国汉族女性。年，中国中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组在卫生部标准项目支持下完成“中国PCOS诊断标准”的制定。该标准将“月经稀发或闭经或不规则子宫出血”作为PCOS诊断的必要条件，伴“高雄激素”和“PCO”任意一种表现可诊断为“疑似PCOS”,而确诊应在排除其他已知疾病后做出。与国际上其他标准相比，中国PCOS诊断标准更强调卵巢功能障碍的病理作用。根据大样本（例）PCOS患者的临床调查和分析结果，按鹿特丹标准诊断的中国汉族PCOS患者中月经周期异常的发生率最高，占97%[11]。而在人群流行病学调查中，PCOS月经异常略低于90%。而且大量研究也证实，对于中国汉族女性来说，不管是PCOS患者还是一般人群，其雄激素水平、雄激素升高程度和代谢异常发生率均显著低于西方人群，表明在3种决定诊断的表型中，卵巢功能占有更大的比重。可见中国PCOS诊断标准是根据中国的资料，对现有标准的进一步注释和解析，更适合中国汉族女性。PCOS的分型是学界一直存在的热点话题。虽然在国际共识中没有明确，但是妇科内分泌学组已经在中国PCOS诊断标准中涉及了这个问题。因为这与临床治疗方案的选择有密切的关系。根据中国标准，PCOS的分型主要重庆白癜风医院治疗白癜风权威医院
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