当前位置： 铅中毒事件 > 急性铅中毒复发 > 病例分享专家点评子宫内膜癌1例
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子宫内膜癌1例
薛XX女性29岁，南京本地人。
1、主诉：不规则阴道流血两月余。
2、现病史：患者自诉两月余（-11-30）前开始阴道流血，量多，伴较多血块，之后一直淋漓不尽，时多时少，无头昏，乏力，无腰酸，医院给以中药调理，服用中药一周后阴道流血未见明显减少，4天前来我院就诊（-1-15），B超检查提示：子宫内膜双层厚2.7cm，回声欠均匀。宫腔镜检查：子宫内膜厚，子宫内膜多个息肉样增生，宫颈外口可见一直径2cm息肉样物脱出，表面不平整，质地脆。患者食纳睡眠正常，二便如常，体重无明显改变。
3、既往史：16岁因“甲状腺功能亢进，肝功能异常，糖尿病”入院治疗，住院期间控制甲状腺功能，血糖及肝功能恢复正常，出院后仅服用他巴唑5mgqd，目前1年半没有复查甲状腺功能。偶有怕热、出汗，无明显心悸等不适，否认结核等传染病史，否认高血压病史，16岁因“椎间盘突出手术治疗”，否认外伤史，否认药物过敏史记家族遗传病史。
4、月经婚育史：初潮15岁，1-2/30天，量少，仅用护垫，持续1年之后闭经一年，未行妇科诊治，内分泌科治疗甲状腺功能亢进控制正常后，月经自然复潮，量中等，4-7/30天，末次月经-11-30。未婚，无性生活。
5、家族史：父母亲健在，父亲患“胃癌”手术已治愈，否认其他家族性及遗传病史。
6、体格检查：T36.5℃，BP/70mmHg，P78次/分，R18次/分,BMI23.88kg/㎡，眼球略凸，全身皮肤无出血点，甲状腺I度肿大，余（-）。
7、专科检查（肛诊）：外阴：未婚式，有血迹；子宫：前位，饱满，质地中等，外形规则，无压痛；附件：未及包块，无压痛。
8、辅助检查： 1）血常规：HB:g/L，WBC：6.6×/L，PLT：×/L； 2）凝血六项、生化全套：各值均正常范围； 3）盆腔B超：子宫：74mm×62mm×46mm，子宫内膜双层厚2.7cm，回声欠均匀，宫腔线不清晰；右卵巢大小：34mm×30mm，3-8mm卵泡8枚；左卵巢大小：35mm×32mm，3-8mm卵泡6枚； 4）微型宫腔镜检查：子宫内膜厚，子宫内膜多个息肉样增生，宫颈外口可见一直径2cm息肉样物脱出，表面不平整，质地脆。
9、诊断：
1）异常子宫出血：子宫内膜息肉？子宫内膜恶变待排？；
2）甲状腺功能亢进
10、诊疗经过：进一步行下列检查 1）甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸：3.74ng/ml，甲状腺素：18.89ug/dl；游离三碘甲状腺原氨酸：12.58pg/ml，游离甲状腺素：3.01ng/dl；促甲状腺激素0.uIU/ml； 2）血清肿瘤指标：人附睾蛋白：.81tmol/L，糖类抗原:58.74U/ml，糖类抗原:69.75U/ml； 3）宫颈细胞学检查（应用细小毛刷取材）：TCT报告：反应性细胞改变。请内分泌科及麻醉科会诊，建议先调整甲状腺功能再行手术治疗，予以他巴唑10mgBidpo。
半月后： 1）甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸：2.32ng/ml，甲状腺素：12.66ug/dl；游离三碘甲状腺原氨酸：6.21pg/ml，游离甲状腺素：1.84ng/dl；促甲状腺激素0.uIU/ml，较前明显好转。 2）MRI检查：子宫内膜癌？宫底部不排除有浸润，宫颈有病变不能除外。 3）与患者及家属充分沟通知情同意，全麻下行宫腔镜下诊刮术，宫腔镜下见子宫内膜呈大量珊瑚状增生，血管异常丰富，遍布整个宫腔，下端达宫颈内口水平，双侧输卵管开口可见，术中诊断：子宫内膜癌？刮出组织糟脆，送病理检查； 4）术后病理：子宫内膜高分化子宫内膜癌伴鳞状上皮化生。
化疗+手术治疗： 1）与患者及家属沟通，鉴于患者甲状腺功能亢进病情尚未完全控制，患者考虑后选择先化疗再手术方案； 2）PT方案化疗一疗程； 3）化疗后两周，患者甲状腺功能指标控制基本正常，行扩大全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉淋巴结活检术，术中探查：盆腔内有血性腹水15ml，子宫前位，增大如孕2月大小，外形规则，双侧卵巢球形增大，直径3.5cm，表面有排卵痕迹，输卵管外观正常，左侧附件与肠管有粘连，肝、胆、脾、胰未及明显异常包块，膈肌表面光滑，肠管走形自然，表面未见明显异常结节，大网膜、阑尾外观未见异常，盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结无明显增大。切除之全子宫切开子宫前壁见宫腔内充满肉状组织，病变组织最下缘达宫颈内口，未见明显宫颈管受累，宫底肌层浸润，深度1/2。 4）术后病理：（全子宫切除标本）：高-中分化子宫内膜癌伴鳞状上皮化生，癌组织浸润子宫浅肌层，脉管内未见明显癌栓，神经未见癌组织侵犯，癌组织未累及宫颈管，慢性宫颈炎伴鳞状上皮化生。（双侧附件）：双侧输卵管、卵巢、宫旁韧带未见癌组织侵犯；并见双侧卵巢球形增大，白膜轻度增厚，卵巢皮质内可见多个卵泡形成，卵泡膜细胞轻度增生，未见卵巢黄体及白体形成。盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结均未见癌转移。免疫组织化学结果：MLH(2+)，MSH2(1+)，MSH6(2+)，PMS2(1+)，ER(3+)，PR(3+)，Her2(1+)COX2(1+)，P53(-)，Ki67(约30%+)，VEGF(-)，EGFR(1+)，MDR(3+)，PTEN（1+）； 5）术后诊断：子宫内膜癌I期 6）后续治疗： ①术后按子宫内膜癌PT方案化疗3疗程。 ②患者年轻，手术后出现潮热、乏力等不适，抽血检查血清促卵泡生成素：30.29mIU/ml，促黄体生成素：44.47IU/L，雌二醇：24pg/ml，给予莉芙敏1#Bid改善更年期症状并补充钙剂。 ③第3个疗程化疗前，完善相关检查时发现患者空腹血糖8.51mmol/L，餐后2小时血糖17.8mmol/L，糖化血红蛋白8.6%，请内分泌科会诊后建议使用诺和锐30皮下注射调整血糖，待血糖正常后完成第3个疗程的化疗。 ④后继随访。
诊疗体会 1.对于年轻的AUB-O的患者，应当 2.对于可影响女性生殖内分泌的其他内分泌腺体疾病如甲状腺疾病、糖尿病等要积极控制，同时也要注意其疾病治疗对HPOA的干扰。总的原则是在原发病治疗的同时保证月经周期规律，避免生殖器官的病变发生和性激素紊乱对健康的影响。 3.未生育女性的高分化子宫内膜癌，可否行保留生育功能的治疗？应充分沟通患者本人和家属的意见，因为虽屡有成功案例报道，但方案尚未成熟。 4.存在代谢紊乱性疾病的肿瘤患者，化疗期间注意加强监测，以防非常见的副反应发生。 5.年轻女性因内膜癌行全子宫+双附件切除术后，出现更年期症状，应给予MHT的替代治疗如植物药、中药等，改善更年期症状并注意补充钙剂和维生素D等预防骨质疏松。同时注重心理健康的 这是个非常好的病例，对年轻未婚未育女性子宫内膜癌的治疗近年来有些新的认识。该病例临床处理合理，从病历提供的资料进行分析，我从以下几个方面提出一些认识，供年轻医生借鉴。
1关于该患者的入院前后的诊断 （1）缩短诊断时间：未婚无性生活史患者进行宫腔镜检查,术前一晚使用米索前列醇口服加直肠用药、术前2小时米索前列醇直肠用药可以有效扩张宫颈，在静脉麻下,不需要窥器,可以直接镜检，或者用宫颈钳牵提下拉宫颈，再用大号扩宫棒扩张宫颈，镜检加诊断性刮宫可以一次完成。
（2）入院诊断：AUB-P，AUB-M？甲亢需修正术后诊断：子宫内膜样腺癌（IA期，G1），甲亢，II型糖尿病
2关于子宫内膜癌发病机制引发的诊疗思考 子宫内膜腺癌为女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，约占女性癌症的7％，占女性生殖系统恶性肿瘤的20%～30%。近年来我国内膜癌发病率也明显上升，且趋于年轻化。我院妇科近年收治的恶性肿瘤病例中，子宫内膜癌排第3位。主要的病理类型有：子宫内膜样腺癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤。子宫内膜癌有两种发病类型，I型为雌激素依赖型，II型为非雌激素依赖型。临床上常见的为I型子宫内膜癌，均为子宫内膜样腺癌，约占80－90%。I型子宫内膜癌的发生常常起始于子宫内膜增生过长，发展到复杂型不典型增生，继而癌变。其发病机制可能与无孕激素拮抗的雌激素长期作用有关，临床上可见于无排卵性疾病（常常表现为AUB-O，如：无排卵性功血、多囊卵巢综合征）、分泌雌激素的卵巢肿瘤（颗粒细胞廇、卵泡膜细胞廇）、Lynch综合征、绝经后无对抗的雌激素治疗、长期服用他莫昔芬的妇女。糖尿病、肥胖和高血压是子宫内膜腺癌的高危因素，曾被称为“子宫内膜癌三联征”。胰岛素抵抗(Insulinresistance，IR)所致的代谢异常是上述多个子宫内膜腺癌危险因素的共同病理生理基础。 AUB-M常常由于AUB-O长期得不到有效治疗,子宫内膜受无对抗的雌激素刺激,引起过度增生,发展为内膜癌。AUB-O中的无排卵性功血或无排卵月经，常常伴随胰岛素抵抗或糖耐量异常，血清高水平的IGF-1和胰岛素可直接刺激子宫内膜异常增殖，特别是前者，同时常常导致子宫内膜局部孕激素抵抗，是造成孕激素治疗不敏感的重要原因。在诊治AUB-O患者过程中，要特别 对于AUB患者，特别是怀疑AUB-O或AUB-M的患者，体检应记录以下项目：身高、体重、腰围、臀围，计算BMI和腰臀比；是否有痤疮、多毛？并做相应的痤疮评分和FG评分；是否存在提示胰岛素抵抗的黑棘皮征；溢乳和甲状腺也是必查项目。 有排卵月经通常是规律的，但是规律的月经并不完全是有排卵月经，也可能存在无排卵性雌激素撤退出血，当病史提示存在影响H-P-O轴功能的疾病因素时（如：甲亢、糖尿病等），要 年轻未婚未育患者子宫内膜癌治疗过程中需考虑的问题:是否保留生育功能?是否保留内分泌功能?
(1)保留生育功能的治疗：
口服高效孕激素，宫内缓释左炔诺孕酮，宫腔镜下电切病灶加术后药物治疗
(2)手术治疗： ①全子宫+双附件切除术是子宫内膜癌的最基本手术方式，包括病灶局限于子宫（I、IIIA或IIIC期）和晚期（IV期姑息性手术）患者。该手术可经腹、经阴道或腹腔镜完成。 ②术中仔细评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，并在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。取腹水或腹腔冲洗液细胞学并单独报告。 ③浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需切除大网膜。 ④选择性切除腹膜后淋巴结： A．不论疾病处于早期或晚期，任何术前影像学或术中触摸提示有可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结均需切除。 B．肿瘤局限于宫体者，满足下列低危淋巴结转移因素者，可以考虑不做淋巴结切除术或仅行盆腔淋巴结切除术：①肿瘤侵犯肌层小于1/2；②肿瘤直径小于2cm；③高分化或中分化。 C．有深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤等高危因素的患者，需行盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术。 D．盆腔淋巴结包括髂总、髂外上、髂外下、髂内和闭孔淋巴结。腹主动脉旁淋巴结切除至肾静脉水平、至少切除到肠系膜下动脉水平。 ⑤年轻患者保留卵巢问题，有资料表明在IA期绝经前患者保留卵巢并不影响其长期生存率。其他的研究也提示在早期内膜癌保留卵巢是安全的。综合NCCN、FIGO和其他文献，推荐保留卵巢的指征是：年龄小于40岁、G1级、侵犯肌层小于1/2、非特殊类型的子宫内膜样腺癌。
(3)术后放化疗 I期患者的术后治疗需结合分期、组织分级和患者有无如下高危因素：年龄60岁，淋巴脉管间隙浸润，肿瘤直径超过2cm或覆盖宫腔面积超过50%，子宫下段或宫颈表面腺体浸润。无上述高危因素的IA期患者，术后可以观察；有无上述高危因素的IA期患者，可选择术后观察或阴道近距离放疗。
5绝经症状的治疗 子宫内膜样腺癌切除卵巢后是否可以应用雌激素治疗曾有争议。有资料表明雌激素治疗导致肿瘤复发的风险并不高，对于I-II期子宫内膜癌术后可以MHT治疗已获共识，但是应用过程仍需个体化，并且和患者进行充分的知情沟通。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）可以减轻骨量丢失。黑升麻异丙醇提取物莉芙敏及作中药坤泰胶囊可以有效缓解绝经症状。
本文转自中国生殖内分泌网
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