辅助生殖促排卵药物治疗专家共识六_胶质急性铅中毒

4．3各种方案的临床应用

4.3.1卵巢正常反应人群卵巢正常反应的定义或者诊断，尚无统的共识或者指南。目前主要根据年龄、卵巢储备功能以及既往促排卵周期中是否存在卵巢低反应或高反应史，综台评价卵巢是否属于正常反应。单纯输卵管性因素或／和男性因素不孕女性为卵巢正常反应人群。预测卵巢正常反应的指标：①年龄35岁；②卵巢储备功能正常[1.0～1.4μg/L抗苗勒管激素(AMH)3.5～4.0)μg/L，AFC为7～l4个，基础FSH10IU/L]；③既往无卵巢低反应或高反应的IVF周期取消史。治疗方案：正常反应患者COH的目标是提高卵子质量，尽可能获得最佳的IVF结局。最合适的获卵数目为5～l5个，卵子成熟率高，质量佳，能够获得较好的IVF临床结局。

①GnRH-a长方案：在正常反应人群中的治疗结局优于其它常规促排卵方案及微刺激方案，其获卵数、临床妊娠率和持续妊娠率显著增加。有利于卵泡生长发育的同步化，可增加高质量卵子数目及提高子宫内膜容受性。Gn启动剂量可以根据年龄、卵巢储备功能指标（AMH、AFC和基础FSH)、体质量指数(BMI）等个体化制定。年美国人类胚胎与生殖学会(ASRM)和欧洲人类胚胎与生殖学会(EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology，ESHRE)推荐～IU/d启动。促排卵过程中，可以依据B超测量卵泡大小及血清E2、FSH、LH、P等水平．定期监测卵泡生长发育情况，及时调整Gn使用类型和剂量。②GnRH-A方案：拮抗剂方案在正常反应人群中亦是有效的促排卵方案。其与激动剂长方案的妊娠结局相似。由于拮抗剂方案用药时间短、简单方便、患者治疗费等负担轻，依从性好，因此越来越受到青睐。

4.3.2卵巢高反应人群卵巢对Gn刺激异常敏感，多卵泡发育，OHSS发生的风险增加，并且超生理量的甾体激素环境可能会损害胚胎质量和子宫内膜容受性，影响妊娠结局。常见的诊断标准为：①超促排卵周期取卵数目15个或由于卵泡发育过多取消周期；②超促排卵后发生中／重度OHSS；③超促排卵过程中检测到直径12～14mm的卵泡数20个；④超促排卵过程中发生Eng／L。卵巢高反应的常见人群为PCOS患者、年轻且低BMI患者。预测卵巢高反应的指标，①年龄：年轻女性高反应者多，一般35岁；②卵巢的AFC(数目、大小、均一度)：一般AFC20为高反应人群；③激素水平：AMH4.5IU预测高反应的假阳性和假阴性率均较低；④月经周期(menstrualcyclelength)：月经周期长的稀发者发生高反应的几率大。曾有研究者设计预测高反应的模型，结果显示用AFC联合月经周期一起预测高反应准确率较高；⑤对促排卵药物的反应：在既往的促排卵周期中有多卵泡(直径12～14mm卵泡15个)发育，或采卵数目18个，或既往有OHSS发生。常用治疗力案，①GnRH-A方案：通常Gn～IU/d启动，超声监测卵泡生长速度以调节Gn用量，主张逐渐增量方案，一次增量37.5～75.0IU；可用GnRH-a/降低剂量hcG(～IU)，即GnRH-a+hCG降量双扳机可防止卵巢过度刺激；②不成熟卵体外成熟(IVM)方案：减少应用Gn的天数．卵泡生长至14mm采卵、体外培养成熟后行ICSI；③微刺激方案：CC+小剂量Gn／LE+小剂量Gn。

4.3.3卵巢低反应人群卵巢低反应(poorovarianresponse，POR)是卵巢对Gn刺激反应不良的病理状态、主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少、血雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、获卵少和低临床妊娠率。年ESHRE组织部分欧洲对POR有较多研究的专业人员在意大利的博洛尼亚进行讨沦，形成了POR诊断的共识标准，至少满足以下3条中的2条即可诊断为POR：①高龄(≥40岁）或存在卵巢反应不良的其它危险因素；②前次IVF周期POR，常规方案获卵≤3个；③卵巢储备下降(AFC5～7个或AMH0.5～1.1mg/L)。如果年龄或卵巢储备功能检测正常，患者连续2个周期应用最大化的卵巢刺激方案仍出现POR也可诊断；若年龄≥40岁患者，有一项卵巢贮备功能检查异常也可诊断为POR。常见人群为①高龄；②前次超促排卵周期POR者；③具有影响卵巢储备和卵巢刺激反应性的获得性或遗传性疾病者，如卵巢手术、盆腔感染、化疗及盆腔放疗、遗传免疫性疾病和环境因素等：④高BMI者。其预测指标包括基础FSH、AFC、抑制素B、AMH、卵巢体积、卵巢刺激实验，其中基础FSH值、AFC和AMI是评价卵巢储备功能最常用的指标，是敏感性和特异性均较高的POR预测指标。常用治疗方案有①GnRH-a长方案：对POR患者降低GnRH-a剂量、使用Gn前停用GnRH-a的方案(GnRH-a“stop”能够降低取消率，提高获卵数和胚胎数，从而使妊娠率有升高的趋势；②GnRH-a短方案：此方案更有效地提高了早卵泡期的募集作用，减少了垂体的过度抑制，但是大量资料显示其临床结局不优于长方案和拮抗剂方案；③GnRH-A方案：此疗案可减少Gn用量和缩短Gn用药时间，但IVF结局无统计学意义上的改善；④微刺激方案、改良自然周期和黄体期促排卵方案：对于一般低反应可先尝试常规COS方案，失败后再逐步尝试微刺激和自然周期方案；而对于极低反应者，可直接进行微刺激或自然周期。

总之，没有绝对有效和最理想的方案，对于POR人群需要准确评估卵巢储备功能后选择个体化的促排卵方案。

4.3.4卵巢慢反应人群卵巢慢反应（suboptimalovarianresponse，SOR)是指在固定剂量FSH治疗初期，卵泡募集和激素水平正常，在周期第7～10日继续给予相同剂量的FSH，血清E2水平及卵泡无明显增长。具体表现为卵泡刺激的第6～8日没有直径10mm的卵泡；卵池刺激第6日E.8～.0pmol／L；卵泡发育缓慢，由直径增长l～2mm／d减缓至3d内增长2mm。降调节后垂体抑制过深，而患者又缺乏内源性LH是SOR的主要原因；卵巢储备不足、携带LH变异体、GnRH-a剂量过大等也是慢反应的成因。SOR人群的处理包括①增加FSH剂量：当应用固定剂量FSH刺激到第8日而仍无优势卵泡或E2水下很低时，应加大FSH用量；但也有研究表明，单纯增加FSH并不能改善患者内源性LH极度缺乏的状态；②添加外源性LH：早卵泡期LH作用于卵泡膜细胞，通过促进雄激素合成使颗粒细胞产生E2增加，其增加可增强颗粒细胞FSH的敏感性，从而改善卵巢反应性；添加剂量75IU／d便可达到满意效果；③进入周期前预处理：如果选择GnRH-a垂体降调节长方案，可考虑应用半量长效针剂甚至1／4～1／3剂量，以防止对垂体抑制过深。当LH1.0IU／L时，也可考虑适当后推Gn使用时间；还可考虑启动Gn时即应用含有LH成分的制剂；④选用非降调节周期促排卵治疗：当患者存在SOR病史甚至不良促排卵结局时，可以考虑更改方案，但临床结局是否可能改善仍需进以步探讨。

4．4预处理及辅助治疗

4.4.1口服避孕药推荐用于月经不规律、卵巢功能性囊肿、卵巢高反应及GnRH-a长方案前的预处理。目前国内常见的用法是：促排卵前1个月经周期3～5d开始口服避孕药1片／d，用药2ld。若是长方案，后5d叠加应用GnRH-a降调节。

4.4.2二甲双胍摊荐二甲双胍用于糖耐量异常和IR进行助孕的患者。目前国内较为常用的剂量是0mg／d(mg，tid)，糖耐量异常和IR改善后再进行助孕治疗。尚无证据表明早孕期服用二甲双胍增加子代畸形的发生率，但仍建议确妊娠后停用二甲双胍。

4.4.3脱氢表雄酮(DHEA)部分研究认为，DHEA的应用可以改善卵巢储备、提高自然及ART妊娠率、降低流产率。主要用于以下患者：①卵巢反应不良；②卵巢早老化(prematureovarianaging，POA)和卵巢储备低下(diminishedovarianreserve，DOR)；③卵巢早衰(prematureovarianfailure，POF）。

建议补充DHEA至少在IVF之前6周，国外通常的摊荐用量为25mg，tid，1～2个月后复查睾酮水平，根捌用药期间激素检测及患者的耐受情况进行调整。

4.4.4人重组生长激素生长激素(growthhormone，GH)调节生殖过程的作用机制包括：①促进甾体激素和配子的生成；③促进雄激素向雌激素转化：③增加颗粒细胞对Gn的敏感性而促进卵泡发育：④增加LH的作用促进小卵泡发育，抑制卵泡闭锁。

主要用于以下患者：GH缺乏、卵巢反应不良、反复着床失败及高龄患者。GH通常与促排卵药物同时开始或在促排卵前一周期的黄体中期开始应用，用量为2～8IU／d，至hCG注射日停药。对无卵巢反应不良史的患者应用GH无明显优势。

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