ESPEN重症监护病房临床营养指南（年最完整无删减版）（1）
重症行者翻译组杨梅
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根据新的ESPEN标准操作规程，已对以往的危重患者医学营养指南进行了更新。这些指南界定了哪些患者存在风险、如何评估ICU患者的营养状况、如何界定需要提供多少能量、营养路径的选择以及如何根据不同的临床情况进行调整。也介绍了何时开始营养治疗以及如何逐步给予充分的营养。指出碳水化合物、脂肪和蛋白质质和量的最佳测定方法。特别注意了谷氨酰胺和ω-3脂肪酸。也讨论了重症监护中常见的特殊情况如吞咽困难、虚弱患者、多发伤、腹部手术、脓毒症以及肥胖等，以指导医生进行最佳的循证治疗。对营养治疗的监测也进行了单独讨论。
1前言
本指南在年和年ESPEN发布的成人危重患者肠内（EN）肠外营养（PN）指南的基础上进行了更新和扩展。从那时起，ESPEN的方法学已经升级到“S3指南级别”，从而产生了严格的以循证和共识为基础的建议。由于成年ICU患者的病情更重、并发症的数量更多，营养本身对于任何可能结果的影响错综复杂。此外，ICU患者存在较大的异质性，可能会降低这些建议的外在有效性，而后者应作为每位患者个体化支持支持决策的基础。目前各地的营养实践存在差距，以往的指南和现有很多研究解决的只是营养治疗的某个或某些特定方面的问题。本指南讨论了营养治疗的时机、路径以及营养药物的组成和剂量，并提出要认识到急性代谢改变以及热量和蛋白质缺乏在患者的预后中起主要作用。由于以往的很多指南都是以观察性或回顾性资料为基础，实际上从那时起已经做了大量前瞻性随机对照研究并于近期发布，因此我们的目的是通过专职的方法学家和危重症营养专家来整和最好、最新的文献知识，并邀请重症医学专家给出最好的建议。终极目标是使ICU患者得到最佳的营养支持、使大家认识到知识上的差距，为今后的临床研究提供方向。
2方法学
本指南是一个把证据和专家意见汇总到结构化共识中的基本框架。它对ESPEN年的重症肠内营养指南和年的重症肠外营养指南（）进行了修正。由专门研究代谢和营养的重症医学专家组对指南中EN和PN的联合进行了更新。工作组所有成员都按照国际医学期刊编辑委员会的规定对其个人利益冲突进行了公告。营养和制药行业的工作人员不能参与。指南制定过程中产生的所有费用均由ESPEN进行报销，没有接受任何行业的赞助。
虽然所评估的研究没有时间跨度，但本指南的meta-分析只采纳了年及以后发布的研究。虽然不可能规定确切的时间界限，也不保证后续研究的质量一定就更高，但采用这样的方法是由于新千年开始前后随着新的科学数据得以获取，在以下几方面发生了重大改变：
医学喂养的成分
能量需求的测定
随机对照试验(RCTs)的临床试验注册
RCTs和结果报告所需的更高质量标准。
新的ESPEN指南标准操作规程受到了德国科学医学协会、苏格兰校际指南网络（SIGN）和牛津大学循证医学中心方法学的启发。对这些指南来说，如有可能必须对PICO系统所提出的临床问题（患者、干预、控制、结果）进行系统的文献检索，包括对最近其它相关指南的评估、必须处理的具体关键词（如重症监护、危重护理、营养、肠内、肠外、口服、管饲、蛋白质、卡路里、营养素、大量营养元素等)，以及按照复杂性和审计结果确定的具体（不限定）主题，如手术并发症、创伤、脓毒血症、体外膜氧合或持续肾脏替代治疗等。在目前的指南中，我们认为共同解决（而不是分别解决）营养补充的时机和路径至关重要。作者最初确定了24个PICO问题，但由于缺乏研究取消了PICO2，又因有足够的文献增加了PICO25（表1a）。由于教学的原因，用于文献研究的PICO问题编号没有转变为下面的临床问题编号。在指南工作期间，将几个PICO问题概括为一个临床问题；并根据工作组的建议添加了非PICO问题来源的其他临床问题。
为了给文献筛选提供证据分级，详尽阐述了SIGN证据分级。在专家意见中，SIGN把从1++的高质量研究（meta分析、RCTs的系统回顾或极低误差风险的RCTs）到低水平证据进行排列，分为4个等级（表2）。对于未被纳入meta分析的文献（见下），在网上创建了可供查阅的证据列表作为补充材料。
共识讨论期间，在向ESPEN成员公开基于网络的Delphi程序前，由撰写初稿的专家投票通过了一个简明的共识程序。指南工作组成员在工作过程中随时可以通过专门的因特网入口中医白癜风的治疗白癫疯
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