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糖尿病是一种慢性病，发病率呈逐年增长趋势，随着疾病的发展，会引发多种并发症，其中视神经病变是主要的并发症之一，并且随着糖尿病病程的延长，视神经病变的发生率也随之升高。糖尿病视神经病变对视力的损害在早期及时治疗后可以得到改善或控制，如果不能及时治疗，患眼的视神经一旦发生不可逆性的萎缩，则视功能将会明显损害。
糖尿病性视神经病变的临床表现多种多样，轻者无任何症状，重者视力降至光感，眼底镜下大部分患者视盘并无肉眼可察觉的病变，少部分可有视盘水肿、色淡、充血改变。视乳头局部或全部呈低荧光、遮蔽荧光、渗漏荧光等改变为荧光素眼底血管造影术中糖尿病视神经病变的诊断依据。
目前关于糖尿病视神经病变的分型，国内有学者将其分为5型：糖尿病性视乳头病变、糖尿病性急性视神经炎样改变、糖尿病性缺血性视神经病变、糖尿病性视盘新生血管形成、糖尿病性视神经萎缩。
糖尿病性视乳头病变
患者多双眼受累，无症状或轻度视力下降，多无相对性传入性瞳孔障碍（Relativeafferentpupillarydefect，RAPD），视野通常无异常或仅仅为生理盲点扩大。眼底检查视乳头表现为轻度水肿，表面辐射状毛细血管扩张，可见线状网膜内出血，70%的患者可合并有黄斑水肿。患者可伴或不伴各期的糖尿病视网膜病变，大部分为非增殖期糖尿病视网膜病变。
视盘水肿在2-10个月内可自发缓解，患者视神经功能障碍轻，视力预后好，一般无视神经萎缩。眼底荧光血管造影显示动脉期视盘表层辐射状毛细血管扩张，随即扩张的毛细血管荧光渗漏，视盘呈高荧光，晚期视乳头及周边渗漏明显，呈弥漫性强荧光。
糖尿病性急性视神经炎样改变
患者多无症状或仅轻度视力下降，无眼球转动痛，RAPD征阴性（RAPD征：单侧眼存在传入性瞳孔障碍而另外一只眼正常，或两眼传入性瞳孔障碍程度不对称）。眼底荧光血管造影表现与糖尿病性视乳头病变类似，视野多见中心暗点，生理盲点扩大及弓形视野缺损。此类型与糖尿病性视乳头病变的区别是：糖尿病性视乳头病变以视乳头水肿为主，眼底荧光血管造影视盘渗漏明显，而急性视神经炎样改变以视盘充血为主，眼底荧光血管造影渗漏较轻。
糖尿病性缺血性视神经病变
缺血性视神经病变主要是由于后睫状动脉供血不足、血管自我调节能力紊乱、弹性下降所导致的。糖尿病性缺血性视神经病变分为前部缺血性视神经病变和后部缺血性视神经病变。
前部缺血性视神经病变眼底表现为视乳头色淡，节段性或扇形水肿；眼底荧光血管造影表现为早期视乳头缺血区荧光充盈迟缓呈弱荧光，邻近的非缺血区视乳头表面毛细血管代偿性扩张呈强荧光，视乳头周边脉络膜背景荧光充盈迟缓；晚期由于扩张的毛细血管渗漏，视乳头上荧光强弱不等。眼后部缺血性视神经病变早期无视乳头水肿，2-4周后视乳头颜色逐渐变淡；晚期缺血性视神经病变可发生视神经萎缩。
糖尿病性视盘新生血管形成
视盘新生血管是指视盘及其周围1PD范围内的新生血管，其形成表示视网膜缺血缺氧严重，视网膜无灌注区靠近视盘，视盘新生血管形成常常引起玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离，导致视力严重丧失，而且进展快，预后差，所以及时发现并采取积极有效的治疗方法对患者非常重要。
眼底荧光血管造影显示视盘新生血管荧光充盈迅速，常与脉络膜荧光同时出现，而视网膜内新生血管荧光循行缓慢，晚期新生血管处大量荧光渗漏，形成局部强荧光。
糖尿病性视神经萎缩
由于糖尿病微循环障碍致视神经纤维变性、坏死、髓鞘脱失导致视神经传导功能丧失，糖尿病性视神经萎缩也是各视神经病变最终的结局。其主要表现为局部或全部视盘苍白，由于视盘部位胶质细胞增生、毛细血管减少或消失导致病人视野向心性缩小，视盘血管减少，视力减退。荧光素眼底血管造影显示视盘弱荧光。
糖尿病视神经病变除控制血糖外还没有有效的治疗方法，较好控制血糖可以延缓疾病的发生和发展。糖尿病患者避免视神经病变的发生主要是以预防为主，应定期去眼科检查眼底，及时发现问题及时治疗。
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目前我国糖尿病的患病率越来越高，其中60岁以上老年人群中糖尿病检出率高达20.4%，老年糖尿病患者具有病情复杂、症状不典型、易发生低血糖等特点，因此，我们应该对老年糖尿病引起足够的重视。
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《漫话糖尿病》
作者简介：刘师伟，医学博士，副主任医师，硕士生导师。山医院
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