长海麻醉ASA知识更新7

脊柱手术的麻醉管理

SusanBlack

脊柱手术患者的病变程度不一，可能经历从微创至高风险的多层次级别手术。为了改善此类患者的预后，围手术期管理策略的制定必须熟悉患者病情，手术过程以及管理方式。

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颈椎手术的气道管理

对于颈椎手术患者，应特别考虑气道管理问题。颈椎疾病患者气管插管困难的发生率较高，特别是伴发类风湿疾病、颈部外伤骨折和肿瘤、相对高位的颈椎疾病以及放置内固定或外固定的患者。对颈椎疾病患者而言，气道评估仍是预测困难气道的最佳方式。颈椎疾病患者气管插管时可能会发生神经损伤。对于明确颈椎不稳患者，与不需要气管插管的患者相比，插管不会增加神经功能恶化风险（1%～2%）。对于未确诊的不稳定性颈椎疾病患者，其气管插管后神经功能恶化的发生率显著增加至接近10%。

很多研究试图为可能发生颈椎损伤的患者找到最佳插管方法。进行气管插管时，移动度最大的是寰枕关节，其次是第一、第二颈椎接合处。对有明确的或怀疑颈椎不稳患者，在控制通气的过程中限制颈椎活动是非常重要的。保持身体直线仍是最被认可的限制颈椎移动的方式，但同时也给理想的声门暴露增加了困难。多种多样的插管技术已在应用于这些患者中并进行了临床的评估。直接喉镜是使用历史最为久远的一种经典、有效的插管工具。根据患者临床情况，包括气道检查、患者精神状况、其他伴随症状以及操作者的经验，间接喉镜、喉罩、纤维支气管镜等插管技术可能对这类患者进行安全的气管插管具有帮助。对颈椎患者的气道管理，应充分意识到：①气管插管有导致脊髓损伤的危险；②困难插管的发生率增加；③应最小限度地移动颈椎等。这些比选择某些特殊方法获得气管插管成功更为重要。

一些患者手术后仍可能存在气道问题——拔管困难。例如颈椎前路多个节段手术的患者术后可能出现颈部与气道水肿而导致气道梗阻，且该手术气道并发症发生率为6%，再次插管率为2%，死亡率为0.3%。其它的危险因素包括手术时间超过10h、输血量大于ml、肥胖、再次手术以及4个或4个以上节段的手术或手术涉及到第2颈椎。最近的文献中把危险因素分为主要因素（即手术因素）以及次要因素（即患者因素或麻醉因素）。根据他们的推荐，患者可分为高危（＞1个手术危险因素），中危（1个手术危险因素）和低危（0个手术危险因素）。高危患者应当气管插管直至手术水肿消除。中危患者需评估次要危险因素，具备1个或是多个次要危险因素的患者需延迟拔管，对于不伴有次要危险因素的中危患者可在术后拔管，但术后的12～24h应严密监护。低危患者可直接拔管。

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血流动力学管理

有些情况下，如明显脊髓受压的患者行颈椎手术时会要求麻醉科医师控制性升压。麻醉科医师很普遍的做法是利用直接动脉监测严格控制血压水平并保持灌注压接近患者清醒水平。虽然没有前瞻性的研究，但是众多神经外科医师和从事神经外科手术的麻醉科医师认为这样能降低患者新的神经损伤发生率。另外，某些中心继续将控制性降压用于胸椎或腰椎重建等术中出血可能较多的手术。几乎没有证据表明普遍使用的轻度控制性降压能够有效的减少术中出血量和输血需求，但较少的出血能改善术野清晰程度。对于使用轻度的控制性降压而并不增加围手术期不良事件的患者，这可能是一种适当和有效的策略。

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输血输液管理

多数手术出血量较少，但涉及多节段椎体的重大手术，尤其是胸、腰椎手术可能有大量出血，需要大量输血。现已有多种因素有助于我们预测存在大量出血风险的患者是否需要输血，通过干预减少患者输血的需求，这样对患者更有利。需要注意的是，最近的研究

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